top of page
  • Yazarın fotoğrafıPOZİTİF İZ

Ulusal HIV/AIDS Kongresi 2022’deydik…

Türkiye HIV/AIDS Platformu’nun bu yıl altıncısını düzenlediği Ulusal HIV/AIDS Kongresi 2022, 24-27 Kasım 2022 tarihleri arasında, HIV takibi yapan enfeksiyon hekimlerinin ve HIV aktivistlerinin katılımı ile Antalya Xanadu Otel’de gerçekleşti.

Bu yıl 310 kişinin katıldığı ve HIV ile ilgili en güncel gelişmelerin konuşulduğu kongrede; tedavilerdeki gelişmeler, yürütülen araştırmalar ve olgu sunumlarının yanı sıra HIV ile yaşayanlara yönelik damgalanma ve ayrımcılıklar da masaya yatırıldı.

Pozitif-iz Derneği olarak kongrede hem ‘GDTM’lere Yönelik HIV Enfeksiyonu Güncelleme Toplantısı’nda kolaylaştırıcı hem de ‘Türkiye’deki Sivil Toplum Kuruluşları ve HIV Aktivistlerini Tanıyalım’ oturumunda konuşmacı olduk. Ayrıca 1’i sözlü, 3’ü poster sunum olmak üzere 4 çalışmamızın çıktılarını paylaştık. Kongre süresinde açtığımız standımızda kitap ve broşürlerimizle yer aldık. Oturumlarda Pozitif-iz Derneği temsilcilerimiz Çiğdem Şimşek ve Önder Bora sık sık söz alarak, katkı sağladı.

Konferans boyunca gün gün, HIV ile yaşayanlar için derlenen notlar…


KURSLAR DÜZENLENDİ


Kongre kapsamında 3 ayrı kurs/atölye gerçekleştirildi. Gerçekleştirilen ilk kurs hekimlere yönelikken ikisi Gönüllü Danışmanlık ve Test Merkezleri (GDTM) çalışanlarına özel düzenlendi.


Hekimler için yöntem eğitimi


İlk kurs 24 Kasım 2022 sabahı; Sağlık Eşitsizliklerini Azaltma ve Sağlık Hizmetlerini Geliştirme amacıyla faaliyet gösteren JUSTRİ’nin ‘SKILLS TOOLKIT TRAINING (BECERİ ARAÇ KİTİ EĞİTİMİ) kursu idi.


Mike Youle, Deniz Gökengin, Nadia Ahmed, Colette Smith'in moderatör olduğu kursta şu başlıklar işlendi; »Protokol yazmak »Doğru insanlarla etkileşim kurmak »Gerçek hayattan örnek »Bir sunum nasıl yapılandırılır? »Bir kitlenin ihtiyaçları nasıl analiz edilir? »Gerginlikle başa çıkma ve zor sorularla başa çıkma » Afiş tasarım ilkeleri ve metnin nasıl yazılacağı »Kısa ve anlamlı özetler yazmak »Kanıtı anlamlandırmak »Eleştirel Değerlendirme Becerileri Programı


GDTM çalışanlarına tazeleme


Kongrenin ilk günü eş zamanlı ilerleyen ikinci kurs ise ‘Gönüllü Danışmanlık ve Test Merkezleri (GDTM)’ne Yönelik HIV Enfeksiyonu Güncelleme Toplantısı’ oldu.


Kursun amacı; Türkiye genelinde 5 merkezde anonim ve ücretsiz HIV testi hizmeti veren GDTM çalışanlarının, HIV ile ilgili bilgilerini tazelemek idi. Moderasyonunu, enfeksiyon hastalıkları hekimi Dr. Hayat Kumbasar Karaosmanoğlu ve Sağlık Bakanlığı Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanlığı yetkilisi Dr. Emel Özdemir üstlendi.

Dr. Hayat Kumbasar Karaosmanoğlu’nun hoş geldiniz konuşmasının ardından, GDTM’ler ile ilgili güncel durumu paylaşması için sözü Dr. Emel Özdemir’e bıraktı. Ardından ‘A’dan Z’ye HIV Enfeksiyonu’ sunumu ile Dr. Yeşim Taşova devam etti.


Pozitif-iz Derneği üyesi aktivist Çiğdem Şimşek ise, katılımcılara HIV tanısı alma empatisi kurduran ‘Bozkır Yangını’ simülasyonunu oynattı. 11 GDTM çalışanına HIV ile temas etme, test sürelerini bekleme ve partnere statü açıklama denemelerini yaşattı. Genel olarak kendi yaşam pratikleri üzerinden duygu ve düşüncelerini paylaştılar.

‘Danışmanlık’ sunumunu ise Dr. Aygen Tümer yaptı. Toplantı, Soru – Cevap bölümleri ile tamamlandı.


GDTM Çalışanlarına Yönelik Kavram Atölyesi


Türkiye Aile Planlama Vakfı (TAPV) tarafından düzenlenen atölyenin amaçları; - Ayrımcılıkla ilgili farkındalığı geliştirmek, -Katılımcıların ayrımcılığa uğrayanlar ile empati yapabilmesini sağlamak, -Ayrımcılığa zemin hazırlayan kalıp yargılara, dil ve davranışları tanımlamak, -Toplumsal cinsiyet eşitliği bakış açısını anlamak, -Kadın ve LGBTİ+ perspektifi ile vaka yönetimi örneği paylaşmak.


Atölyede ayrıca ‘Grup Psikodrama Çalışması’ ve ‘Çoklu Ayrımcılık Vakalarında Başvuru Alma Yöntemleri / Olgu Çalışması’ yapıldı.


KONGREDE ÖNE ÇIKAN SATIR BAŞLARI

24 Kasım 2022 Perşembe

Ulusal HIV/AIDS 2022 Kongresi’nin açılış konuşmalarını, kongre başkanı Dr. Hayat Kumbasar Karaosmanoğlu ile kongre başkan yardımcısı Dr. Asuman Şengöz İnan yaptılar. Dr. Fehmi Tabak’ın moderatör olduğu açılış konferansında ‘İlk Günden Bugüne HIV Deneyimi’ sunumu ile Dr. Volkan Korten konuşmacı oldu.

Korten, HIV’in ilk ortaya çıkışından günümüze ilaç tedavileri, tanı ve tedavi yöntemleri ile HIV’in sosyal boyutunu anlattı. Dünyaca ünlü sanatçıların HIV tanısı almaları ve o yıllarda ilaçların olmaması nedeniyle hayatlarını yitirmelerinden ve bununla beraber HIV’in dünyada konuşulur hale gelmesinden bahsetti. Günümüzdeki HIV verilerini paylaşan Korten, yeni tanıları önlemede küresel fonların ve büyük miktarda yatırımların gerekliliğine değindi. HIV hakkında tıbbi bilgiler de veren Korten, HIV ile yaşayan kişilerde görülen komorbitelerden bahsetti.


HIV EPİDEMİYOLOJİSİNDE SON DURUM


Dr. Serhat Ünal ve Dr. Halis Akalın’ın başkanlık ettiği oturumda; Dr. Aygen Tümer’in ‘Dünyada ve Türkiye’de HIV Epidemiyolojisi’ sunumunun ardından Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü temsilcisi Dr. Emel Özdemir Şahin ‘Türkiye’de HIV/AIDS alanında Yürütülen Çalışmalar’ı aktardı.

Dr. Aygen Tümer, HIV’in son 25 yılını değerlendirdiği sunumunda, UNAIDS’in küresel hedeflerini açıkladı. UNAIDS’in 2014 yılında belirlediği 90-90-90 küresel hedeflerinin 2021’de 95’e yükseltildiğini, damgalanmaya ve ayrımcılığa vurgu yapan dördüncü doksanbeşin eklendiğini ifade etti. Tümer, Türkiye’nin bu hedeflerin neserinde olduğunu verilerle aktardı. Ülke olarak tanı koymada, zayıf, ancak tedavi ve viral baskılamada başarılı olunduğu bilgisini verdi. Tümer ayrıca, dünya genelinde tanı alanlarda artış olduğuna işaret etti ve nedenlerini açıkladı. Öte yandan Covid nedeniyle tedaviye erişimde %41 azalma olduğuna da ekledi.


Türkiye’de, 1985 - Şubat 2022 arasında 32.376 kişinin tespit edildiğini, bunların %81,20’sinin erkekler, %18.80’inin de kadınlar olduğunu belitti. En sık görülen yaş grubunun 25-29 ve 30-34 yaşları arası olduğunu söyledi. 15-19 ve 10-14 yaş grubunda da artışın olduğuna dikkat çekti. En sık görülen bulaş yollarının; %30,73 heteroseksüel cinsel temas, %14,05 homoseksüel cinsel temas ve %53,08’inin de bulaşma yolunun bilinmediğini (!) kaydetti.


HIV ile yaşayanlarda tedavilerin ve yaşam kalitelerini başarılarına da vurgu yaparak konuşmasını tamamladı.


Dr. Emel Özdemir Şahin sunumunda, ‘HIV/AIDS Sürveynansının Güçlendirilmesi Çalışmaları kapsamında -Mevcut Sürveyans ve -HIV/AIDS Bilgi Sistemi (HABS) bilgilerindirmeleri yaptı. Ayruca -Anneden Bebeğe Geçişin Engellenmesine Yönelik Çalışmalar, -Uluslararası Kuruluşlarla Yürütülen Çalışmalar (ECDC, UNAIDS), -GDTM’ne yönelik Çalışmalar ve -Türkiye HIV/AIDS Kontrol Programı Kapsamında Yürütülen Çalışmalar konularına değindi.

Dr. Şahin, HIV tanısı alanların (özellikle mükerrer bildirimleri de engellemek ve sağ kalımları izleyebilmek amacıyla) kayıt altına alınacağı yeni bir sistem olan HABS’nin çalışma akışını anlattı. 2022’de İzmir, Ankara ve Kırşehir’de pilot uygulamalarını başarılı bir şekilde tamamladıklarını ve eğitimlerinin verildiğini anlattı. Sistem kullanıcılarının sadece enfeksiyon hekimleri ve HIV testi çalışan laborantlar olacağın, yani diğer branşların görmeyeceğinin de altını çizdi. Ocak 2023’te tam olarak sistemin faaliyete başlayacağını duyurdu.


Dr. Selçuk Kaya ve Dr. Ahmet Çağkan İnkaya’nın gerçekleştirdiği ‘Yeni gündem: Maymunçiçeği’ sunumunun ardından ‘Türkiye’deki Sivil Toplum Kuruluşları Ve HIV Aktivistlerini Tanıyalım; Soralım, Öğrenelim ‘’Yapılanmaları, İcraatları, Projeleri’ oturumuna geçildi.


POZİTİF-İZ DERNEĞİ ÇALIŞMALARINI ANLATTI


Dr. Asuman Şenöz İnan ile Dr. Özlem Altuntaş Aydın’ın başkanlığına geçen oturumda, sırayla Pozitif-iz Derneği üyesi aktivist Önder Bora, Kırmızı Kurdele İstanbul üyesi aktivist Arda Karapınar ve Pozitif Yaşam Derneği üyesi aktivist Canberk Harmancı panelist oldu.

Pozitif-iz Derneği’nin kurulma amacının HIV tanısı alan kişilere ve yakınlarına, destek ve danışmanlık hizmetleri sağlamak olduğunu söyleyen aktivist Önder Bora, derneğin her kademesinde HIV ile yaşayanların çoğunlukta olma ilkesinin bulunduğunun altını çizdi.


Dernek üye ve gönüllülerinin sivil toplum, kamu ve özel sektör çalışanları gibi farklı alanlardan ve disiplinlerden oluştuğunu, işleyişinde yatay bir örgütlenme modelini benimsediklerini ifade ettikten sonra, kurumsal duruşunu ve işleyişini anlattı.


Tüm çalışma ve projelerini HIV ile yaşayan kişilerin ihtiyaçlarından yola çıkarak belirlediklerinin altını çizen Bora, kısaca yürüttükleri projeleri tanıttı.

Sivil Toplum Kuruluşlarının sunumlarından sonra Hekim Dernekleri sunumları için Dr. Deniz Gökengin, Dr. Serhat Ünal ve Dr. Fehmi Tabak söz aldı. Kongrenin son bölümü, aramızdan zamansız ayrılan, çok kıymetli bir bilim insanı olan mikrobiyolog Dr. Kenan Midilli’yi anma törenine ayrıldı.

25 Kasım 2022 Cuma


İkinci günün ilk oturumu Kahvaltılı Mikrobiyoloji Oturumu ‘HIV ve Direnç’ idi. Oturum başkanı olan Dr. Gülden Çelik, ‘HIV enfeksiyonu tanısına yaklaşım, sorun yaratan durumlar ve doğru yorumlama’ sunumu yaptı.


‘HIV Antiretroviral Direnç: Dirençte güncel durum, sorun yaratan durumlar ve yeni yaklaşımlar’ sunumu yapan Dr. Rabia Can Sarınoğlu; sunumuna Virolojik başarı ve Virolojik başarısızlığın tanımı ile başladı. Devamında HIV ilaç direnci gelişme nedenlerini şu şekilde sıraladı; -HIV’in biyolojisi, -Dirence karşı genetik bariyer, -Kullanılan tedavi rejimleri, -Kullanılan antiretroviral farmakokinetik özellikleri, -Tedaviye uyum


Tedaviye uyumsuz kişilerde viral baskılanmanın sağlanamayacağı bu nedenle viral replikasyonun devam edeceği, mutasyonların birikeceğini ve devamında direnç gelişebileceğinden bahsetti. İlaç direnç mutasyonlarının ilaçların aktivelerindeki azalmayla ilişkili HIV genomundaki spesifik mutasyonlardan bahsetti. Bu mutasyonlar;

  • Aktarılan direnç - dirençli virüs alımı: Daha önceden enfekte olmayan kişinin ilaca dirençli virüs ile enfekte olması.

  • Kazanılan direnç - ilaç baskısı altında gelişen: ART almakta olan kişilerde ilaç baskısı altında direnç mutasyonu gelişmesi.

  • Tedavi öncesi direnç: Tedaviye başlamadan önce hastalardaki tüm ilaç direnç mutasyonları ve ART’ye maruz kalma sonucu oluşan ilaç direnç mutasyonları.

Bu nedenlerle tedavi altındaki ya da alacak kişilerin gebelik, ART başlangıcı öncesi TÖP kullanımı gibi çeşitli başlıklar hakkında detayların araştırılması gerektiğini söyledi. Direnç gelişimini önlemede en önemli kuralın tedaviye uyum olduğunun altını çizdi.


HIV’in YAPISI VE TEDAVİLERİN GELECEĞİ


‘HIV Ve İmmün Sistem: Yaşam Boyu Süren Bir Savaş Mı, Dayanışma Mı?Kür Bunun Neresinde?’ oturumunda Mert Ahmet Kuşkucu’nun yaptığı ‘Hücresel Düzeyde Patogenez’ sunumunda HIV’in çoğalma döngüsünde yaptığı klinik yolculuğu anlattı. Bağışıklık sistemini nasıl etkilediğini, hücre bölünmesini ve hücrenin kendisi için çalışacağı bir fabrikaya nasıl çevirdiğini görseller üstünden paylaştı. Oturumda tartışmacı olan Dr. Birgül Mete ve Dr. Ahmet Çağkan İnkaya dikkat çekici eklemeler yaptı.

Dr. Birgül Mete Steril kür çalışmalarına başarı sağlanan -Berlin hastası, -Londra hastası, -”Düsseldorf hastası, -New York Hastası, -Kaliforniya hastası örneklerini vererek kür (tam şifa) çalışmalarına nasıl ışık tutacağını anlattı. Ayrıca bu ‘hasta’ların hepsinin ortak özelliklerinin bir kanser sahibi olmaları ve kemik iliği nakli olduğu bilgisini de ekledi. Dr. Çağkan İnkaya da HIV pozitif olan gebe bir kadının HIV’den arındığı Espetenza Hastası örneğini verdi.


Dr. İlker İnanç Balkan ‘Hücresel Düzeyde İmmünite’ konuşmasında HIV’e spesifik CD8 sitotoksik T hücre yanıtını anlattı. Ayrıca B hücre ve antikor yanıtı ilişkisine yapılan çalışmalar ile değindi.


Dr. Mert ile Dr. Birgül, HIV’in gen yapısı üzerinde, latent hücreleri nasıl aktive ettiğini ve tüm bu süreç içerisinde hangi noktada kür sağlanabileceğini tartıştılar. Kombinasyon tedavilerin işe yaradığı ve immün yanıtın verileceği konuşuldu.

Mete, kür için halihazırda yürütülen çalışmaları özetledi. ‘Şok et ve Öldür - Bloke et ve Kitle’ yaklaşımını paylaştı. Gelen ‘Kür hayal mi?’ sorusuna konuşmacıların ortak cevabı ‘yapılan çok çalışmalar ve yatırımlar var. Bu da umut var demek. Kür mutlaka olacak, bu sadece bir zamanlama meselesi’’ dediler.


YAŞAM TARZI ÖNEMLİ


Dr. Ali Mert'in modere ettiği ‘İnflamasyon, Komorbiditeler, Uzun Dönem Sağlık’ oturumunda Dr. Dilara İnan ‘HIV Ve Kronik İnflamasyon’ sunumunda yaşam tarzı değişikliğinde 3 önemli faktöre değindi. Bunlar; -fiziksel aktivite, - sağlıklı beslenme ve -sigarayı bırakmak idi.


Fiziksel aktivitede: orta düzeyde egzersiz (hızlı yürüyüş), ART kullanan HIV ile yaşayan bireylerde inflamasyonu azaltabilir.


Sağlıklı beslenme: Alkol tüketimi bağırsak bütünlüğünü olumsuz etkileyebilir ve inflamasyonu arttırabilir. Sağlıklı bir yaşam sürmek için yeterli ve dengeli beslenilmeli. Akdeniz beslenme tarzı, kardiyovasküler olaylarda ve inflamasyonlarda azalmayla ilişkilidir.


Sigarayı bırakmak; ART durumundan bağımsız olarak, sigara kullananlarda kullanmayanlara kıyasla önemli inflamasyon bio göstergelerinin dolaşımındaki düzeyleri anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur ve sigarayı bırakmanın ART kullanan HIV ile yaşayan bireylerde kanser riskini azalttığı gösterilmiştir.


Virolojik olarak baskılanmış bireylerde bile düşük düzeyde kronik inflamasyonun persistan şeklinde seyredebileceğini belirten İnan şöyle devam etti. “Kronik inflamasyon, HIV ile yaşayan virolojik olarak baskılanmış bireylerde HIV komorbiditelerde artış, AIDS dışı ciddi hastalıklar ve tüm nedenlere bağlı mortalite ile ilişkilidir. Erken başlanan ART’nin yanı sıra tedaviye uyum inflamasyonu azaltır. Yaşam tarzı faktörleri, HIV dışı komorbidite riskinin ve devam eden inflamasyonun sınırlandırılmasında önemli rol oynar.”


‘Komorbiditeler ve Kaliteli Yaşam’ konuşmasında Dr. Çiğdem Ataman Hatipoğlu; HIV ile yaşayan kişilerde damgalama, yetersiz sosyal destek, düzenli ilaç kullanımına uyumsuzluk ve komorbiditelerin varlığının yaşam kalitesini olumsuz etkilediğine değindi.


Sağlıksız beslenme, sigara ve alkol kullanımı, öte yandan içsel damgalanma gibi içe kapanma durumlarında 50 yaş üstü HIV pozitif kişilerde komorbidite oluşumunun daha olası olduğuna dikkat çekti. Fakat yapılan çalışmalarda planlı egzersizler yaparak fiziksel aktivitenin arttırılması, düzenli diyet uygulanması gibi sağlıklı yaşama yönelen kişilerin, sedanter yaşam tarzını benimseyen kişilerden daha sağlıklı, komorbidite semptomlarından uzak, anksiyete ve depresyon durumlarında büyük ölçüde azalma olduğunun bilimsel çalışmalarının sonuçlarını paylaştı.


Daha kaliteli bir yaşam için doktor kontrollerini aksatmayarak olası komorbiditelerin erken dönemde tanımlanması, gerekli tedbirlerin alınması ve yaşam tarzı değişikliğine gidilmesi gerektiğine değinerek konuşmasını tamamladı.


HIV Tedavisinde Sağlık Dolu Gelecek’ konulu birinci uydu sempozyumunda Dr. Dilara İnan, Hayat Kumbasar Karaosmanoğlu, Hüsnü Pullukçu konuşmacı oldu.


HIV TESTİ YAYGINLAŞTIRILMALI


İkinci günün, ikinci yarısında Dr. Volkan Korten ve Dr. Deniz Gökengin’in konuşmacı olduğu ikinci uydu sempozyumunda ‘Pandemi Sonrası Türkiye'de HIV Politikaları Ve Aksiyon Önerileri’ konuşuldu. Dr. Deniz Gökengin acil politika önerilerini ve atılması gereken adımların üstüne şu sırayla durdu:

1) Endikatör hastalıklara HIV testi uygulanması

  • HIV testinin, tüberküloza ek olarak HIV’ın Avrupa tarafından derlenen diğer endikatör endikasyonlarda uygulanması

  • Medula sistemine bu endikasyonlar girildiğinde uyarı çıkması

2) Anonim test imkanlarına erişimin kolaylaşması

  • Anonim test merkezlerinin:

  • Pandemi öncesi faaliyet seviyesine getirilmesi

  • Sayılarının arttırılması

  • Coğrafi olarak yaygınlaştırılması (vakaların yoğun olduğu il ve ilçeler)

  • Sivil inisiyatif ile anonim test merkezleri kurulması

  • Mobil test hizmetleri sunulması

3) Sağlık kuruluşlarındaki Covid-19 kaynaklı hasta yükü hafifleyene dek yeni tanı alan ama tedavilerine hemen başlanmayan HIV pozitif bireylere uzaktan danışmanlık verilmesi,

  • HIV tanısı sonrası bireyin uzaktan ve düzenli takip edilmesi

  • Tanıyı doğrulayan veya bireyin sevk edildiği HIV polikliniği

  • Sağlık Bakanlığı’nca oluşturulacak bir danışma hattı

4) Covid 19 pandemisinde yeni bir zirve yaşanması durumunda HIV ve benzeri, düzenli takip gerektiren endikasyonlar için polikliniklerin kesintisiz sürdürülmesi,

  • Sağlık kuruluşlarında ilgili planlama ve düzenleme yapılması

  • HIV enfeksiyonu ve düzenli takip gerektiren diğer durumların polikliniklerin kesintisiz olarak çalışmasının sağlanması

5) Kendin yap testlerinin hayata geçirilmesi

  • Düşük maliyeti kendin-yap test kitlerinin yaygınlaştırılması

  • Kitlerin içine yerleştirecek bilgilendirilme broşürleriyle testi pozitif çıkan bireylerin 7/24 çalışacak danışma hatlarına veya GDTM’ne yönlendirilmesi

6) Korunma yöntemlerine erişimin genişletilmesi.

  • Kondom kullanımın yaygınlaştırılması

  • Antiretroviral tedavide kullanılan ilaçların temas öncesi profilaksi endikasyonuyla kullanımının yaygınlaştırılması,

  • Vajinal halkanın kadınlarda ek bir korunma yöntemi olarak kullanılması

Oturum sonunda Pozitif-iz Derneği temsilcisi Çiğdem Şimşek yürüttükleri ‘HIV Testi ve Tanı Sürecini Kolaylaştırma Projesi’ çıktılarını paylaştı. Teste gelenlerden %10 bandında pozitif sonuç gördüklerini belirtti. HIV testinin özellikle kilit gruplar arasında yaygınlaştırılmasının önemine dikkat çekti.


İşe girişlerde istenen HIV testi konusunda da Pozitif-iz Derneği temsilcisi Önder Bora şu sözlerle katkı sağladı: ’Sağlık raporlarında HIV tanısının yazılmaması gerektiğini, sadece enfeksiyon bölümünce çalışmasına engel olmadığı görüşünün yeterli olduğunu söyledi. Yeni tanı alan kişilerin büyük çoğunluğunun cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlardan daha önce habersiz olup tanıyla beraber bilgilendiğini, Temas Öncesi Profilaksi kullanmaya başlayan kişilerin de profilaksiyle beraber cinsel yolla bulaşabilen enfeksiyonlar hakkında bilgilenecekleri ve daha dikkatli olabilecekleri, rutin kontrollerle herhangi bir enfeksiyonun erken tanısının konabileceğini ekledi.


BELİRLENEMEYEN=BULAŞMAYAN ve KÜRESEL HEDEFLER


‘HIV Enfeksiyonunda En Güncel Kavramlara Bakış’ oturumunu Dr. Meliha Meriç Koç ve Dr. Atahan Çağatay birlikte modere etti.


Dr. Dilek Yıldız Sevgi’nin yaptığı ‘‘B eşittir B’’ sunumunda sırasıyla yıllar içinde yapılan viral yükü baskılanmış kişiler ve partnerleriyle ilgili çalışmaların sonuçlarını paylaştı. Bu çalışmalar arasında en önemlisinin 2014-2018 yılları arasında MSM grupta partner çalışmasının olduğunu söyleyerek sıfır bulaş sonucuna ulaşıldığının altını çizdi.

Tüm bu çalışmaların ışığında ‘B eşittir B’ kavramının kesinliği ve güvenliğinden bahsederek, tüm hekimlerin bunu kabul etmesi ve HIV ile yaşayan hastalarıyla bu bilgiyi paylaşması gerektiğini söyledi.


Kliniklerinde tedavi alan HIV pozitif kişiler arasında yaptıkları bir anket çalışmasından da bahseden Dr. Sevgi, ‘’B eşittir B mesajının sizin için anlamı nedir?’’ sorusuna verilen cevapların şu şekilde olduğunu paylaştı; ►Güven en çok vurgulanan kelime, ►Artık rahat hissediyorum, ►Hiç normale dönemeyeceğim sanmıştım, ►En çok partnerim için mutlu oldum, ►Çocuk sahibi olabilirim, ►Sadece biz biliyoruz, keşke toplum da bilse, ►Her şeyin düzelebileceğine dair umut veriyorum.


Son olarak da sunumunu B eşittir B hakkındaki kesin kanaatlarını paylaşarak sonlardırdı, buna göre, ● Salgının sona erdirmesi hedefini gerçek hale getiriyor, ● B=B yaygın kullanılmalı, ● Kullandığımız dil önemli, ● Kesin ifadeler kullanabiliriz, kanıtlar yeterli, ● Test et, tedavi et

Kondom kullanımı teşvik edilmeli


‘‘95-95-95 Hedefi’’ sunumu ile de Dr. Zuhal Yeşilbağ, 90-90-90 hedefleri, 2020 öncesi epidemiyolojik verilerin neler olduğunu ve bu hedefe ulaşılıp ulaşılmadığını değerlendirdi. Ayrıca Covid-19 pandemisinin etkilerini, mevcut durumu ve yeni 95-95-95 hedeflerini ele aldı. 2020 yılında 500.000 yeni HIV bulaşı yaşandığının altını çizdi. UNAIDS’in 2030 yılına kadar gerçekleştirmeyi planladığı küresel hedeflerini 95-95-95 olarak güncellediğini ve 200.000’in altında yeni HIV bulaşının engellenmesini hedeflediğini belirtti.


HIV bulaşlarına küresel olarak bakıldığında birçok ülkede riskli popülasyonların HIV önleme hizmetlerine ulaşamadığını, TÖP (Temas Öncesi Profilaksi)’den faydalanabilecek kişilerin büyük çoğunluğunun erişemediğini ve kondom kullanımı hedefleri için ulaşılamaz durumda olduğunu belirtti.


2015’den 2020 yılına kadar 3.5 milyon yeni HIV bulaşı yaşandığını da ekledi. 2010 yılından beri yeni HIV enfeksiyonunda %23, AIDS ilişkili ölümlerde de %39 düşüş yaşandığının grafikleri sunuldu.


2019 yılı sonuna gelindiğinde 90-90-90 hedeflerini Avustralya, Botswana, Kamboçya, Eswatini, İrlanda, Namibya, Hollanda, Rwanda, İspanya, İsviçre, Tayland, Uganda, Zambiya ve Zimbabve ülkelerinin tamamladığını paylaştı.


Üçüncü sempozyum olan ‘HIV Tedavisinde Uzun Dönem Tedavi Başarısını Hedeflemek’ oturumunda Dr. Halis Akalın Başkanlık etti. Graeme Moyle ‘HIV Tedavisinde Uzun Dönem Tedavi Başarısı Nasıl Tanımlanmalı Ve Önceliklendirilmeli?’ Sunumunun Ardından Dr. Süda Tekin ‘HIV Tedavisinde Modern Art’nin Uzun Dönem Tedavi Başarısını Sağlamada Rolü’nü anlattı.


Günün geri kalanı, eş zamanlı olarak zor olgu sunumları ile devam etti.


POZİTİF-İZ DERNEĞİ SÖZLÜ SUNUM YAPTI


Pozitif-iz Derneği olarak destek sağladığımız ‘HIV İle Yaşayan Bireylerde Psikolojik Dayanıklılık Ve Yaşam Kalitesi Arasındaki İlişkinin İncelenmesi’ çalışması sözlü sunum olarak kabul aldı.


Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dr. Öğr. Üyesi. Hasan Demirci, Psk. Ece Parlak ve Pozitif-iz Derneği üyesi aktivist Çiğdem Şimşek’in birlikte yürüttüğü çalışmasının sözlü sunumunu da Şimşek yaptı.

Etik kurul izni de alınan çalışmada katılımcıların sosyo demografik verileri, çevrim içi ve anonim olarak alındı. Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği-Kısa Formu (WHOQOL-BREF) ve Yetişkinler İçin Psikolojik Dayanıklılık Ölçeği (YPDÖ) kullanıldı.


Yaşam Kalitesinin ve Psikolojik Dayanıklılığın toplam korelasyonu .744 olarak elde edildi. Bulgular HIV ile yaşayan bireylerin psikolojik dayanıklılıklarının düşük olmasının yaşam kalitesini olumsuz etkilediğini, psikolojik dayanıklılıkla yaşam kalitesinin ilişkili olduğunu gösterdi.

26 Kasım 2022 Cumartesi

ANTİRETROVİRAL TEDAVİLER


Kongresinin üçüncü günü HIV ile yaşayanlar için hayati öneme sahip olan ‘Antiretroviral Tedavi’ detaylıca konuşuldu.


Dr. Mustafa Kemal Çelen ve Dr. İlyas Dökmetaş’ın birlikte yönettiği oturumda Dr. Alper Gündüz ‘Rehberler Eşliğinde Akılcı ART’ sunumunu yaptı Tedavinin Geleceğinde Neler Var? sunumunu da Dr. Figen Kaptan yaptı.


Dr. Alper Gündüz ‘Rehberler Eşliğinde Akılcı ART’ sunumuna Antiretroviral ilaçların ilk ortaya çıkışı ve kullanılmaya başlanmasını zaman çizelgesinde göstererek başladı. İlaçların kullanılmasıyla beraber 1987-2016 yılları arasında Amerika’da ölümlerin azaldığını gösteren çalışmadan bahsetti.


CD4 düzeyleri 500 üzeri olan kişilerde ART başlanmasıyla beraber genel popülasyonda yaşam beklentisi 64 yıl iken HIV ile yaşayan kişilerde bu sürenin 66 yıla çıktığını, yani HIV ile yaşayan kişilerin ömürlerinin HIV negatif kişilere göre daha uzadığını belirtti. Komorbiditelerin varlığı durumunda bu sürenin 55 yıla indiğinin bu sebeple komorbiditelerden korunmanın öneminin altını çizdi.


2012 yılından itibaren yeni nesil ilaçların kullanılmaya başlamasıyla beraber CD4 seviyesine bakılmadan tedaviye başlandığını söyledi. Ne zaman tedaviye başlanmalı sorusunun cevabının 2015 yılından itibaren Test et Tedaviye başla olarak belirlendiğini aktardı. ART’ye erken başlamanın komorbiditelerin ve mortalitenin önüne geçtiğinin altını çizdi.


Tedavinin hedeflerini; Viral yükü maksimum düzeyde ve uzun süreli olarak baskılamak, İmmünolojik fonksiyonları korumak, iyileştirmek, yaşam kalitesini arttırmak ve B eşittir B seviyesine ulaşmak olarak sıraladı. ART lerin temel prensipleri ve ilaç kombinasyonlarından bahsetti.


Gündüz, sunumunu neden kombinasyonlar ve hangi kombinasyonların kullanılması gerektiği, ilaç seçiminde göz önünde bulundurulması gereken faktörleri anlatarak tamamladı.

TEDAVİ GELECEĞİ


Dr. Figen Kaptan ‘Tedavinin Geleceğinde Neler Var?’ başlıklı sunumuna İlaçların kullanılmaya başlandığından günümüze kadar geçen süreçte gelişen ilaç çeşitlilikleri ve tedavi üzerindeki etkilerinden bahsederek başladı.


2021 de Cabotegravir’in onay aldığından ve kas içi enjeksiyon olarak kullanılmaya başladığını söyledi. Uzun etkili Cabotegravir + Rilpivirin etkilerinin denendiği çalışmaların sonucunda önce ayda bir kullanımla viral baskılanma sağlandığını daha sonra 2 ayda bir kullanım için çalışmalar yapıldığını. Bu çalışmalara istinaden FDA’ nın, Ocak 2021’de Ayda 1 enjeksiyonu, Şubat 2022’de 2 ayda bir kullanımı onayladığını anlattı.


Uzun etkili tedavinin kimler için uygun olduğu, kullanım şekli, yan etkileri ve zorluklarından bahsetti Yeni çalışmalarda daha uzun süreli ve az seferlik kullanımlar üzerinde çalışıldığını belirtti.Bunlardan birinin Lenakapavir olduğunu 6 ayda 1 kullanımın FDA tarafından henüz onaylanmadığını ama Avrupa’da bir çok ilaca dirençli kişilerde yılda 2 kez uygulanmasının onaylandığından bahsetti. Ayrıca Islatravir’in oral yolla haftada 1 tablet, TÖP için ise ayda 1 kullanımının başlayacağını belirtti.


Sunumunu tedavinin geleceğinde neler olacağını sıralayarak bitirdi, buna göre bizi yakın gelecekte Uzun Etkili İlaçlar, Haftada bir yada yılda bir gibi daha az doz ilaçlar, Oral kullanım dışında farklı uygulamalar beklemekte.


HIV’in BESLENME İLE İLİŞKİSİ


‘HIV Enfeksiyonu, Mikrobiyota ve Beslenme’ oturumunda Dr. Yeşim Taşova ve Dr. Selçuk Kaya oturum başkanlığını yaptı.


Dr. Hüsrev Diktaş’ın yaptığı ‘HIV’in Bağırsak Mikrobiyotasına Etkisi’ sunumunda -Mikrobiyota nedir? -Ne faydası var? -Bağırsak anatomisi gibi başlıkları ele aldı. Bikrobiyota’nın doğduğumuz andan itibaren başlayıp hayatın sonuna kadar devam ettiğinin bilgisini aktardı. Çocukluktan yaşlılığa kadar döngü içerisinde bulunup, İnsan vücudunda transkripte edilemeyen enzimlerin, transkripte edilmesine ve vücutta besinlerin yapım-yıkımına fayda sağladığına değindi. Koruyucu fonksiyonlarının bulunduğunu da ekleyerek, kolon kanserinden bizi koruduğunu, diğer komorbiditeleri engellediğini, yağların ve yağda emilen vitaminlerin emilimini kolaylaştırmaya da fayda sağladığının altını çizdi. Mikrobiyatanın gelişimini çevresel faktörlerin etkilediğini ve sağlıklı beslenimle desteklenebilir olduğunu aktardı. Sunumunu alanda yapılan birkaç araştırma çalışması sonuçları ile tamamladı.


‘HIV ile Yaşayan Kişilerde Beslenme Nasıl Olmalı? Probiyotikler ve Çeşitli Takviyelerin Yeri Var mı?’ sunumunu yapan Dr. Figen Sarıgül Yıldırım ise, hastaları ile genellikle en önemli basamaklardan biri olan tedaviye uyumu, olası yan etkiler, beslenme ve dikkat etmesi gereken durumları konuştuğunu aktardı. İlaç kullanımının olası kilo arttırımı, yağ oluşumu olabileceğini bu nedenle egzersiz yapmanın son derece önemli olduğunu söyledi. Son dönemlerde toplumlarda hareketin azalması nedeniyle obezite vakaların hızla arttığını da ekledi.

Hastalarının genellikle bağışıklık sisteminin nelerden etkilendiğini sorduğunu ve bağışıklık sisteminin genetik faktörler, hormonal durumlar, aşı geçmişi, çevresel faktörler, stres, sigara, beslenme durumu gibi durumlardan doğrudan etkilendiğini aktardı. Güçlü bir bağışıklık sistemine sahip olmak için sağlıklı yaşama yönelinip, doktor gözetiminde eksiklik yaşanan vitaminlerin alınması, prebiyotik ve probiyotik kullanımına yönelinebileceğine değindi.


Temiz ve organik gıdaların HIV ile yaşayan kişiler için elzem olduğunu söyleyerek mümkün olduğunca herhangi bir ilaçlama uygulanmayan sebze ve meyveleri tercih edilmesi gerektiğine değindi. Besin-ART etkileşimlerini göz önünde bulundurarak Kalsiyum karbonat, demirli fumarat, bazı ginkgo türleri, bazı sarımsak türleri, sarı kantaron, çinko sülfat gibi etkenlere dikkat etmek gerektiğini ekledi.


HIV pozitif kişilerin bir birim Alkol maruziyeti göz önüne alındığında daha yüksek kan alkol düzeylerine sahip olduğunu bildirmiş, ayda 30’dan fazla (veya günde bir) alkollü içecek tüketen HIV pozitif hastaların, fizyolojik kırılganlık riskinin arttığını öne sürdü. HIV ile yaşayan kişilerde beslenme durumunun hayati önem taşıdığını tekrar hatırlatarak vitamin takviyeleri sunumu ile konuşmasına devam etti. ‘Sağlık yaşadığımız yerde, yemek yaptığımız ve yediğimiz mutfaklarda sağlanır’ diyerek konuşmasını tamamladı.


Öğle arasına değin iki uydu sempozyumu yapıldı. Kongresinin dördüncü uydu sempozyumu olan ‘Bugün ve Gelecekte, Her Adımda Birlikte’ oturumunu Dr. Bilgül Mete yönetti. Dr. Özlem Altuntaş Aydın, Dr. Hülya Özdemir Özkan ve Dr. Asuman İnan konuşmacı oldu.


Ardından devam eden sempozyumun konusu ‘HIV Tedavisinde Bireyselleştirilmiş Tedavi’ idi.

Konuşmacıları ise: Dr. Elif Tükenmez Tigen, ve Dr. Çağkan İnkaya oldu.


Günün ikinci yarısı ‘Geç Tanı Ve Sık Karşılaştıklarımız’ ile başladı. Oturum başkanlığını Dr. Kadriye Kart Yaşar ve Dr. Funda Şimşek’in yaptığı oturumun ilk sözcüsü ‘Geç Tanı: Tanımlar, Nedenler, Güncel Durum’ sunumu ile Dr. Aslıhan Candevir oldu. Ardından Dr. Derya Öztürk Engin ‘Sık Görülen Fırsatçı Enfeksiyonlar’ sunumunu ve Dr. Adalet Aypak da ‘Sık Görülen Maligniteler’ sunumu yaptı.


TÜRKİYE’DE HIV BAKIMI


Dr. Bilgül Mete, Dr. Hayat Kumbasar Karaosmanoğlu ve Dr. Süda Tekin’in tartışmacı olduğu Türkiye’de HIV Bakımı: Farklı Sağlık Kuruluşlarında Yaşanan Sorunlar Ve Çözüm Önerileri’ oturumda üç sunum yapıldı.

Dr. Elif Tükenmez Tigen ‘Üniversite Deneyimi’ sunumunda şu soruların cevap ve sorunlarından bahsetti.


1- Tanı; Kişiler randevu bulabilecek mi? Mesai saatlerinde hastaneye gelebilecek mi? Riskli teması olduğunu doktorla paylaşacak mı? bu sorunlar nedeniyle kişilerin tanı almasının engellendiğini yada geciktiğini belirterek GDTM lerin yaygınlaşması gerektiğinin tanı almadaki öneminin altını çizdi.


2- Hekime Ulaşma; Kişilerin tanı aldıktan sonra hekime ulaşabilme sorunlarına değindi, MHRS üzerinden randevu bulabilme zorluğundan bahsetti. Rutin bir poliklinik mi yada HIV’e özgü bir poliklinik mi bunun önemli olduğundan, takibi kolaylaştırdığından bahsetti. Çalıştığı Marmara Üniversitesi Hastanesinde HIV tanısı alan kişilerin takiplerinin uzman yada öğretim görevlileri tarafından yapıldığını söyledi.


3- İletişim; 1141 HIV takipli hastaları olduğunu, yaş ortalamalarının 46, hastaların %10 u olan 103 kişinin kadın, %90 ı olan 1038 kişinin ise erkek olduğunu belirtti. HIV takibi yaparken İşlem formu açıldığını, başlangıç değerlendirilmesi yapıldığını, Serolojik tetkikler, aşılar, ART izlenimi gibi tüm detayların bu formlara işlendiğini belirtti.


4- Tedavi başlığında SGK problemleriyle karşılaştıklarını sorun çözülene kadar hastanede bulunuyorsa geçici süreyle ART temini yapmaya çalıştıklarından bahsetti.


5- İzlemde Kalma ve Danışmanlık başlığında HIV takibi yaptıkları kişilerin sigara öykülerine önem verdiklerini, hastanelerinde bulunan sigara bırakma polikliniğine yönlendirdiklerini, madde yada alkol bağımlılığı olanların AMATEM’e yönlendirildiğinden, anksiyete yada herhangi bir psikolojik sorunları olan kişileri ise Psikiyatri polikliniğine yönlendirdiklerinden bahsetti. Tanı ve tedavi ile beraber izlemin çok önemli olduğunu, tanıyı koymak yanında tedavide kalmanın önemini vurguladı.


6- Multidisipliner yaklaşım başlığında hastanelerinde HIV takipli kişilerin tüm disiplinlerde takip edilebildiğini gerekli durumlarda randevuların ayarlanıp komorbiditelerin yönetiminin sağlandığını anlattı.


7- Stigma (Damgalama) başlığında ise 405 sağlık çalışanı ile yaptıkları ‘’Toplumda ve Sağlık Hizmetinde Ötekileştirme’’ anketinden bahsetti doktorların %86 sının hemşirelerin ise %69 unun HIV bilgisi olmadığı. Doktorların %11 inin, hemşirelerin ise %8 inin el sıkışma ve nefes ile HIV bulaşı olduğunu düşündükleri sonucunu paylaşarak sunumunu tamamladı.


Dr. Esra Zerdali ‘Eğitim Araştırma Hastanesi Deneyimi’ni yaptıkları anket soruları ve cevapları üzerinde sundu. Muayene sürelerinin kısalığından, hastaların isteklerinden, yabancı hastalarla dil sorunu nedeniyle anlaşamamaktan, sigorta kapsamında olmayan hastaların tedavi sorunlarından, Multidisipliner sağlanamayan branş eksikliklerinden, yeni tanı alan yada yatan hasta yakınlarıyla yaşanan sorunlarından örnekler vererek detaylıca anlattığı sunumunu Zaman, Zaman, Zaman, Maddiyat ve Multidisipliner yaklaşım eksikliklerinin altını çizerek tamamladı.


Dr. Aslıhan Demirel ‘Özel Hastane Deneyimi’ paylaşımında şanslı olduklarını, her türlü tanı ve test imkanları olduğunu, genelde operasyon öncesi tanı saptadıklarını ama bunun operasyonları etkilemediğini söyledi. Bununla beraber özel sağlık sigortalarının HIV tanısı almış kişilerin sigortalılıklarının kaç yıldır özel sağlık poliçesi olduğuna bakılmaksızın iptal edildiğini söyledi.


MÜNAZARA: HIV İnsidansının Artmasının En Önemli Nedeni?


Dr. Fehmi Tabak ve Dr. Yaşar Bayındır’ın başkanlık ettiği münazarada Dr. Hüsnü Pullukçu ve Dr. Behice Kurtaran karşı karşıya geldi.

İlk konuşmayı Dr. Behice Kurtaran, ‘Türkiye’de HIV insidansı artışının en önemli nedeni nedir?’ başlığı ile başladı. Riskli cinsel aktiviteler arttıkça test yapma sıklığının arttığını ifade etti. 1985 yılında ilk HIV tanı testi lisansının, 1987 yılında ilk Western Blot testi geliştirildiğini ve 2010 yılında da ilk 4. kuşak ELISA testinin yapılmaya başladığının bilgisini verdi. Fakat kilit popülasyon taramalarının yetersiz olduğunu ve korunma önlemleriyle programlarının yaygınlaştırılmadığından da bahsetti. Türkiye’de Kan/Doku donörlerine ve Kayıtlı seks işçilerine zorunlu olarak uygulanan HIV testleri ile GDTM’ler, evlilik öncesi başvurular ve şüpheli ilişki sonrası test olmak isteyen kişilerde Covid-19 Pandemi dönemi düşüş, sonrası ise bir artış olduğunu veriler ile birlikte paylaştı. Kilit popülasyonların önemini bir kez daha vurgulayarak, Amerika’da yapılan araştırma sonucu Trans Kadınlar’ın HIV maruziyetinin arttığını belirtti. ‘Ben dövüşmeyi ve savaşmayı sevmem, her insanın sevgiden nasibini almasını istiyorum diyerek tavşanı ve kedisinin bulunduğu bir fotoğraf ile konuşmasını tamamladı.


Bir diğer tartışmacı Dr. Hüsnü Pullukçu idi. ‘HIV Terminolojisi: Kim? Kiminle? Nerede? Ne yapıyor?’ başlıklarıyla konuşmasına başladı. Hastalarının HIV ile kendileri aralarında bir perde olduğunu ve rahat bir şekilde konuşamadıklarını, eğlenceli animasyonlarla dile getirdi. Önemli paydaşların; ürologlar, jinekologlar, dermatologlar, aile hekimleri ve dahiliyeciler olduğunu belirtti. Danışanlarının çoğunlukla erkekler, ulaşımın en zor olduğu kişilerin ise kadınlar olduğuna değindi. Gelen hastalara cinsel yönelimleri, cinselliği nasıl yaşadığını, partnerleri vb. konuları konuşamadıklarını dile getirerek, hastalarıyla aralarında geçen ve konuşmakta zorlandıkları konular hakkında sunumuna devam etti.


HIV'i doğru ifadelerle konuşmanın önemine de değindi. 'HIV'li /AIDS'li', 'HIV kapmak', 'Testlerde HIV yakalamak' gibi tanımının yanlış ve ötekileştirişi olduğunu izah etti.

Geçen sene enfeksiyon hekimleriyle yapılan ‘Pandemi döneminde HIV ve diğer CYBE arttı mı?’ anketinin sonuçlarını da salonla paylaştı. Sonuçlar doğrultusunda Alkol ya da Keyif verici madde kullanımının CYBE riskini arttırdığını ve tedaviye uyumun aksamaya uğradığını

aktardı. Pullukçu, konuşmasını ‘En güvenli cinsel partner, HIV pozitif tanısı almış ve tedavisine uyumla devam edip B eşittir B seviyesinde olan kişilerdir’ diyerek tamamladı.


Oturum başkanları salona alkış tutturarak, konuşmacıları puanlamasını istedi. Her iki taraf da eşit oy aldı.

27 Kasım 2022 Pazar


Son günün ilk oturumu olan ‘Az Konuştuklarımız’a Dr. Sıla Akha ve Dr. Alper Şener başkanlık etti. İlk sunumu ise Dr. Didar Uçar ‘HIV ve Göz’ üzerine yaptı.


HIV ve Göz tutulumu başlığıyla konuşmasına başladı. CD4 sayısının göz sağlığı için önemli olduğunu belirtti. HIV Retinopatisi HIV ile yaşayan insanların en sık karşılaştıkları bulgu olduğunu söyledi. CMV Retiniti ile karşılaştıklarında kişinin HAART (HIV’i baskılayan ART) tedavisine uyumsuz olduğunun düşünülmesi gerektiğini de ekledi. HIV ile ilişkili çoğu göz problemlerinin genellikle asemptomatik olduğu için düzenli doktor kontrolünün önemini vurguladı.

Göz problemi yaşayan çoğu kişinin sifiliz bulaşı yaşadığı bilgisini vererek retina ve koroidin tutulmasının genellikle sekonder sifiliz evresinde olduğunu söyledi. Göz doktoru ve Enfeksiyon hekimi arasında ortak karar alınarak kullanılan sifiliz tedavisinin görme problemlerini büyük ölçüde iyileştirdiğini ifade ederek, HIV ile enfekte kişilerin sifiliz tarafından düzenli olarak taranması gerektiğini de ekledi.


Konuşmasının sonuçları olarak da HIV pozitif kişilerde aksi ispat edilene kadar görme ile ilgili tüm patalojilerin fırsatçı enfeksiyonlar olarak değerlendirilmesi gerektiğini, yeni tanı alan HIV pozitif kişilerin CD4 seviyesi 50’nin altındaysa kesinlikle göz taraması yapılması gerektiğini, hastaya steroid başlanmadan önce sifiliz kontrol yapılmasının önemini ve yalancı negatifliklerin de olabileceğinin akılda tutulmasını söyleyerek konuşmasını tamamladı.


GEBE KALINABİLİR ve VAJİNAL DOĞUM YAPILABİLİR


HIV ve Kadın -Jinekolojik Sorunlar, Gebelik ve Doğum’ sunumunda ise Dr. Serdar Kütük’ü dinledik. Dr. Kütük, mesleki bir öz eleştiri yaparak başladığı konuşmasında alanda yaşanan sorunlara ve ihtiyaçlara değindi.

ART ve perinatal tıptaki gelişmelerin anne-bebek morbidite ve mortalitesini önemli derecede azalttığına işaret etti. Belirlenemeyen=Bulaşmayanseviyede olan HIV pozitif kadınların doğal yolla bebek sahibi olabildiklerinin, vajinal doğum yapabildiklerinin ve HIV’i baskılayan Antiretroviral tedavilerin bebek dostu ilaçlar olduğunun altını çizdi. Kliniklerinde HIV pozitif gebe takibi yaptıklarını ve pek çoğuna doğal doğum yaptırdıklarını belirtti. Ayrıca HIV pozitif annelerin bebeklerini emzirmeleri üstüne yapılan çalışmalar olduğunu ifade etti ve ‘Seneye, yine bu kürsüden çalışma sonuçlarını paylaşıyor oluruz’ dedi.

Antenatal kontrole başvuran tüm gebelerin ilk muayenede ve geç 3.trimesterda HIV açısından taranması gerektiğini vurguladı. HIV ile yaşayan kadınlarda gebeliklerin %50’nin niyetlenilmemiş gebelikler olduğunu ve hekimlerin kişilerin üreme tercihleri konusunda sınırlayıcı ve yönlendirici olmaması gerektiğini ifade etti.

Korunma yöntemlerinin çoğunun HIV ile yaşayan kadınlar tarafından kullanılabileceğini , kondomun da diğer CYBE açısından primer yöntem olması gerektiğini kaydetti.

HPV konusuna da değinen Kütük, HIV ve HPV’nin aynı çoğrafi bölgelerde görüldüğünü belirtti. HIV pozitiflere de mutlaka HPV aşısı yapılmasını önerdi. HPV pozitif hatta CIN1 ve CIN2 saptanan kişilerde dahi aşı yaptırılmasının önerildiğine dikkat çekti. Gebeliğin herhangi bir aşamasında da primer herpes varsa doğumda sezeryanın önerildiğini belirtti.

Bazı ilaç gruplarının (örn; Efaviranz) ertesi gün hapının etkinliğini azaltabileceğini ve sürpriz gebeliklerin görülebildiğini ifade etti. Ayrıca, Cobistat içerikli ilaçların da doğum kontol haplarını etkileyebildiğine, ancak bunun kullanıma engel olmadığının altını çizdi.

(Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanı Prof. Dr. Serdar Kütük’ün Pozitif-iz DErbeği için hazırladığı ‘HIV ve GEBELİK’ yazısına buradan ulaşabilirsiniz: https://www.pozitifiz.org/post/hiv-ve-gebelik )


ERKEK SAĞLIĞI


Oturumun sıradaki konusu ‘HIV ve Erkek - Cinsel Sorunlar, İmpotans’ oldu. Dr. Mehmet Hamza, konuşmasına cinsellik ve cinsel sağlığın tanımı ile başladı. Cinselliğin yaşam boyunca insan olmanın merkezi bir yönü; cinsiyeti, cinsiyet kimliklerini ve rollerini, cinsel yönelimi, erotizmi, zevki, yakınlığı ve üremeyi kapsadığını ifade etti.

Erkek cinsel sağlık problemlerinin genellikle erekte olma, boşalma, geç-erken ya da acı hissederek boşalma ve düşük libido olarak nitelendirdi. Türkiye’de 40 yaşın üzerindeki erkeklerde Tam Erektil Disfonksiyonu prevelansının %8.5 olduğunun bilgisini verdi. Massachusetts çalışmasına göre de bu oran Amerika’da %52.


HIV enfeksiyonu ve Seksüel Disfonksiyon başlığında; HIV’in terminal değil kronik bir durum olduğunu, yaşam beklentisinin HIV negatif kişilerden farkının olmadığını ve kişilerin tanı aldıktan sonra hayat kalitesi ile ilgili konularda önem gösterip, sağlıklı bir yaşama yöneldiğini ifade etti. Erektil fonksiyon bozukluklarının önemli nedenlerinden birinin kaygı ve durum bozukluğunun olduğunu belirterek, HIV tanısı alan kişilerin cinsel yaşamının sonlanacağını düşündükleri için daha sık görülebileceğine değindi. Tedavi alan ve B=B seviyesine ulaşan kişilerin HIV negatif kişilerden farklılıklarının olmadığının altını çizerek konuşmasını tamamladı.


HIV tanı travması nedeniyle yaşanabilecek ereksiyon kayıplarının, geçici bir dönem olduğunu ve HIV ile yaşamın normalleştirmesiyle de tamamen ortadan kalktığını ifade etti.


‘UNUTTUKLARIMIZ VE İMKANSIZLIKLARIMIZ’


Bu oturumunun başkanları Dr. Deniz Gökengin ve Dr. Demir Serter oldu ve sözü ilk olarak HIV ve diğer Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar (CYBE) konusunu anlatması için Dr. İlkay Karaoğlan’a verdi.


Diğer CYBE TARAMASI


Dr. Karaoğlan, ‘HIV Enfeksiyonuna Eşlik Eden Diğer CYBE Tarama’ sunumuna; -Olası CYBE Belirtileri, -HIV ve Sifiliz, -HIV ve HPV gibi konuları ele alarak başladı. Genital bölge, oral bölge veya anüs bölgesinde yara-kızarıklıkların, vajina, penis ve anüste olağan dışı kanama, renkli ve kötü kokulu akıntı-kaşıntı, idrar yaparken yanma ve acı hissinin CYBE belirtisi olabileceğine dikkat çekti. Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara karşı en etkili korunma yönteminin sürekli ve doğru kondom kullanımı olduğunun altını çizerek konuşmasına devam etti.

Sifilisin HIV enfeksiyonunu virolojik ve immünolojik olarak olumsuz etkilediğini, semptom veya bulgu olmaksızın kesinlikle tarama gerektiğini söyledi. Servikal kanserin dünyada yaygın olup neredeyse tamamının HPV ile ilişkisinin olduğunu, HIV ile yaşayan kadınların birden çok yüksek riskli tür ile persistan enfeksiyon geliştirmeye daha fazla meyilli olduğunu ekledi.


HIV pozitif kadınlar için servikal kansere yönelik aşılama, tarama ve tedavi protokollerinin geliştirilmesinin önemine değindi. Ayrıca HIV pozitif saptanan tüm kadınlarda yaştan bağımsız olarak, servikal kanser taraması yapılması gerektiğine, prekanseröz lezyon tespit edildiğinde 12 ay sonra - eğer tespit edilmezse de 3 yıl içinde tarama tekrarı yapılmasına vurgu yaptı.


Ülkemizde HIV ile enfekte kişilerin %40’ının Hepatit B ile karşılaştığını, yalnızca %4’ünde kronik Hepatit B enfeksiyonu olduğunun saptanmış olduğunu ve bu oranın genel toplumla benzer olduğunu ifade etti. HIV’in Hepatit B enfeksiyonunun seyrini olumsuz etkilediğini ekleyerek, kesinlikle iki enfeksiyon arasında ART uyumu sağlayarak tedavi edilmesi gerektiğine değindi. Hepatit C’nin ise HIV ile enfekte kişilerde %0.9 olduğunu ve bu oranında toplumla benzer olduğunu söyledi. Cinsel aktivite gösteren HIV ile enfekte kişilerde yıllık olarak Hepatit B taraması gerektiğini ekledi.


Son söz olarak tedavi edilmeyen CYBE’lerin komplikasyonları arasında üst genital sistem fonksiyonları, infertilite, kronik pelvik ağrısı, serviks kanseri ve hepatit virüsleri ile kronik enfeksiyonun yer aldığını, birçok hastada asemptomatik hastalık bulunduğunu ve enfeksiyon taramasının bulaş yaşamış kişileri belirlemek ve tedavi etmek için önemli olduğunu söyleyerek konuşmasını bitirdi.


AŞILANMANIN ÖNEMİ


‘HIV ile Enfekte Kişilerde Aşılama’ sunumunu Dr. Gönül Çiçek Şentürk yaptı. -Aşılamada genel prensipler, -HIV ile enfekte kişinin aşılanmasındaki genel prensipler ve -Rehberlere Göre HIV ile Enfekte Kişilerin aşılanması konularını ele aldı.

HIV ile enfekte kişilerdeki immun yetmezlik durumunun enfeksiyonlara daha yatkın hale getirdiğini, aşı ile önlenebilir hastalıkların HIV ile enfekte kişilerde daha ağır seyredebileceği söyleyerek aşı takviminin önemle takip edilmesi gerektiğini vurguladı. Aşılamadaki genel prensiplerin her türlü aşının aynı anla uygulanabileceğini, kullanımda olan canlı ve inaktive aşıların aynı anda uygulanmasının antikor cevabını azaltmadığı ve yan etki hızlarını değiştirmediğini ankattı. Enjektabl canlı aşılar aynı anda uygulanmamışsa aralarında en az 4 hafta süre bırakılması gerektiğini söyledi. 4 haftadan önce yapılırsa, sonradan yapılan aşının 4 hafta sonra tekrar yapılması gerektiğini veya antikor yanıtı konusunda kontrol sağlanmasını da ekledi.


HIV ile enfekte kişilerin aşılanmasındaki prensiplerin ise CD4 seviyesi 200’ün altında olan kişilere canlı aşı uygulanmaması gerektiğini iade etti. HIV ile enfekte kişilerde aynı anda canlı aşı uygulamasının tercih edilmemesine de işaret etti. CD4 T hücre sayısı 200 - 350 arasında olan kişilerde de canlı aşı riski teşkil etmeye devam ettiği için, kişiye vereceği fayda-zarar göz önünde bulundurularak bir karar verilmesi gerektiğini vurguladı. HIV ile enfekte kişilerin Covid-19, Hepatit A, Hepatit B, Meningokok serogrup ve pnömokok aşılarının tam olması gerektiğini söyleyerek konuşmasını tamamladı.


Oturum başkanı Prof. Dr. Demir Serter, alanda kullanılan suçiçeği virüsünde yapılan yazım hatalarına dikkat çekti. Suçiçeği’nin ayrı değil bitişik yazıldığını, aynı mantığın maymunçiçeğinde de olduğunu şu sözleri ile aktardı; ‘Su çiçeği dersek, sudaki çiçek anlamı olur. Aynısı maymunçiçeği için de geçerlidir. Maymun çiçeği, maymundaki çiçek anlamına gelir. Bu nedenlerle virüsleri tanımlarken hepsi bitişik yazılır.”


ÇOKLU İLAÇ KULLANIMI


Sıradaki sunumun konusu ‘Polifarmasi’ idi. Dr. Arzu Nazlı sunumuna konu başlığını şu cümle ile açıklayarak başladı; ‘Polifarmasiyi, 50 ve üzeri ilaç kullanımı olarak özetlenebiliriz.’ Çoklu ilaç kullanımın genellikle yaşlılık / yaşlılık hekimliği olan geriatride kullanıldığını söyledi ve konuyu ‘HIV ve Yaşlılık’ bağlamında ele aldı.


2013 yılında İngiltere ve İrlanda'da başlatılan, 50 yaş üstü HIV ile yaşayan kişilerin klinik sonuçlarını değerlendiren ve ilk büyük ölçekli araştırma olan; ‘Elli Yaş Üstü İnsanlarda Farmakokinetik ve Klinik Gözlemler Çalışması / POPPY Çalışması) ‘nın sonuçlarını paylaştı


Sunumunda ART ile kullanılan diğer ilaçlar arasındaki etkileşimlere de değindi. HIV ile yaşayanlarda polifarmasiyi ve nasıl yönetilebileceğini şöyle özetledi;

HIV ile yaşayanlarda polifarmasiyi şu başlıklarda özetledi: ►Tedavi uyum / talep bıkkınlığı, ►İstenmeyen ilaç etkileşimleri, ►İlaç ve ilaç hastalık etkileşimleri, ►Geriatri sendromlar, ►Mortalite


Polifarmasiyi Nasıl Yönetebiliriz? sorusuna da şu önerileri getirdi: ►Hastanın kullandığı ilaçların net bir listesini bulundurmak ve her farklı kaynaklardan kullandığı ilaçları, ilaç -ilaç etkileşimleri açısından kontrol etmek, ►Tabletlerin kombinasyon şeklinde olanlar ile değiştirmek, ►HIV tedavisini sadeleştirmek, ►HIV tedavisi dışındaki ilaçları sadeleştirmek, asit önleyici gibi ihtiyaç duyulmayan ilaçları kesmek.


Prof. Dr Deniz Gökengin oturumu kapatmadan; “HIV pozitifler çok gereksiz takviyeler alıyorlar. En önemlisi sağlıklı ve dengeli beslenilmesi gerek. Sağlıksız yaşayıp, takviye almanın hiçbir anlamı ve etkisi yok.” diyerek katkı sağladı.


ÇÖZEMEDİKLERİMİZ


Kongrenin son oturumunu ise Dr. Nefise Öztoprak ve Dr. Hüsnü Pullukçu üstlendi.


Çözemediklerimiz oturumunda ‘Damgalama ve Ayrımcılık’ konusunu Dr. Fatma Gümüşer ele aldı. Stigma’nın eski yunan alfabesinden bir harf olduğunu, hayvanların ya da esirlerin ayırt edilebilmesi için vücutta yapılan işaret olduğunu söyleyerek tarihçesine değindi. Damgalama’nın tanımlanması güç, birden fazla disiplinin konusu olması sebebiyle anlam içeriği zengin bir kavram olduğunu söyledi. Sosyal anlamıyla, kişilerin ya da grupların sahip olduğu ayırt edici özellikler ne olursa, bireyler ve gruplar anlamıyla başkalarının gözünde önemli ölçüde itibarsızlaştırma, dinamik bir değer düşürme süreci olduğunu niteledi. HIV pozitif kişileri ilk olarak kendileri, sonra toplum ve hiç olmaması gereken grup olan sağlık profesyonellerinin damgaladığını söyledi.

Ayrımcılık (Discrimination)’un tanımını ise şöyle yaptı: Damgalama ‘hedef almak’ olarak düşünülürse, Ayrımcılık da: hedefe alanlar tarafından, hedefe alınanlara yönelik olarak gerçekleştirilecek: ►Negatif davranışları, ►Tutumları, ►Uygulamaları ifade eder. Bir kişi ya da belirli bir gruba; - Teninin rengi, -Cinsiyeti, -Dini ve -Diğer özellikleri nedeniyle, diğer insanlara olduğundan daha kötü davranılmasıdır.


İnkar, Damgalama ve Ayrımcılık üçgenini de aşağıdaki gibi özetledi: İnkar: Birayler yanlış bilgileri sebebiyle kendilerine HIV bulaşacağına inanmaz ve HIV’i inkar eder. Bu durumda HIV ‘başkalarının’, ‘ötekinin’ karşılaşabileceği bir durumdur. Damgalama: Damgalama ve ötekileştirme ile HIV/AIDS’in toplumdaki belli kişilerin veya grupların hastalığı olduğu düşüncesi ortaya çıkar. Biray damgalama yolu ile oluşturulmuş bu kimliklerin birine dahil değilse kendisinin HIV ile enfekte olabileceğine inanmaz. Ayrımcılık: HIV ile yaşayan kişilerin, yaşamın her alanında maruz kaldıkları syrımcılık sebebiyle toplumdan uzaklaştırılmaları ve dezavantajlı hale gelmeleridir.


HIV ile yaşayanlara yönelik Damgalama ve Ayrımcılığın sebeplerini ise; ►HIV/AIDS’in yaşamı tehdit eden bir ‘hastalık’ olarak görülüyor olmasıyla, ►homoseksüellik, ►uyuşturucu kullanımı, ►seks işçiliği gibi önceden damgalanmış davranışlarla ilişkilendirilmesine ve CYBE’ın daima damgalanıyor olması…şeklinde yanlış inanış ve bilgilerden kaynaklandığını vurguladı. Ayrıca toplumun çoğunun bulaş yolları ile ilgili yanlış bilgilere sahip olmaları, kişisel sorumsuzluğun bir sonucu olarak düşünülmesi, dini ve ahlaki yönden ele alınıp bir ceza gibi tanımlanması olarak da nitelendirdi.


Bu gibi durumların kişileri HIV pozitif olmanın kendileri dışındaki gruplara özgü olduğunu düşünmelerine, korunma konusunda herhangi bir gereksinim duymamalarına yol açtığını, HIV ile yaşayan kişilerin damgalanma ve ayrımcılığa uğrama korkusu nedeniyle sağlık hizmeti ve danışmanlık merkezlerine başvurmaktan çekinmelerine ve bu nedenle de geç tanı alıp artmış morbidite ve mortaliteye sahip olmalarına yol açtığını belirtti.


POZİTİF-İZ DERNEĞİ VERİLERİ KULLANILDI


Dr. Fatma Gümüşer yaptığı ‘Damgalama ve Ayrımcılık’ sunumunda yer verdiği; tanımlamalar, genel bakış ve sonuçlardan sonra ‘Türkiye’de Damgalanma ve Ayrımcılık’ konusunu da kapsamlıca ele aldı. Ülkemizdeki HIV bilgi düzeyinin düşüklüğüne dikkat çektikten sonra 2010 yılında yürütülen ‘Kötü davranıza ceza’, 2016 yılında yapılan ‘Hemşirelerin tutumu, bakım verme niteliği’, 2017 yılında yapılan ‘İş yaşamında HIV pozitif kadınlar’ ve 2020 yıkında tamamlanan ‘Hastanede damgalanma ve ayrımcılık’ çalışmalarının öne çıkan sonuçlarını paylaştı.


Ardından, Pozitif-iz Derneği’nin Etkiniz AB desteği ile yayımladığı ‘HIV Pozitiflerin 2021 Yılı’nda Maruz Bırakıldıkları Hak İhlalleri Raporu’ verilerini kullanarak alanda yaşanan ihlallere değindi. Sunumunda özellikle sağlık kuruluşlarında yaşanan damgalama ve ayrımcılıklara değindi.

Sunumunu, rapordan alıntıladığı sonuç bölümü ile tamamladı: “Hekimlerin tedaviden kaçınması, malesef bugün hala insanların HIV satüsü sebebiyle alanda en sık karşılaştığı hak ihlallerinden biridir. Bu ihlalin en büyük kaynağı ise sağlık personelleri ve sağlık kurumları. Bu durum bize HIV hakkında en bilgili olması gereken meslek gruplarının dahi önyargılar sebebiyle ihlalin kaynağı olabildiğini göstermekte.”


SAĞLIKLI BEDEN İÇİN SAĞLIKLI RUH SAĞLIĞI


Kongrenin son konusu ve konuşmacısı ‘Psikolojik Danışmanlık’ ile Dr. Ezgi İnce Guliyev oldu. Dr. Guliyev konuşmasına ‘HIV bakımı kapsamında ruh sağlığına neden odaklanalım?’ sorusunu şu slaytı ile özetledi; “HIV’in varlığı ruh sağlığı açısından bağımsız bir risk faktörüdür. 12 aylık psikiyatrik bozukluk prevelansı %50 dir. Bunlar; -Duygu durum bozuklukları, -Anksiyete spektum bozuklukları, -Alkol/madde kullanım bozuklukları olarak sıralanabilir. Belirti bazında incelendiğinde #1 depresif belirtilerdir. İşlevselliği, teravi uyumunu, enfeksiyon ilerleyişini ve yaşam kalitesini etkiler.”

Ruhsal bozukluların HIV bulaşı için risk faktörü olduğuna ve riski 4-10 kat arttırdığına dikkat çeken Dr. Guliyev, Ko-morbit durumlarda; duygudurum bozukluklarının + alkol/madde kullanımının ve diğer durumların daha da yüksek riske katkıda bulunduğun altını çizdi. Ayrıca, depresyonun riskli cinsel davranışlar ve TÖP (Temas Öncesi Profilaksi)’ye uyumu üzerine etkisinin olduğunu ekledi. Şu mesajı da öne çıkarttı: Depresyon taraması/tedavisi, tedavi ve TÖP’ün etkinliğini en üst düzeye çıkarmanın anahtarı olabilir.


Depresyonun tanımını ve belirtilerini listeledikten sonra hekimlere, poliklinik yaparken birkaç soru ile duygudurumu sorgulayarak, depresyonu tespit edilebileceklerini hatırlattı.


Belrtileri de bir slaytla sıraladı: - Huzursuz ve gergin bir görünüm, -Sinirlikik, tedirginlik, yerinde duramama hali, -Belirli bir neden yokken, olabilecekler hakkında endişe ve üzüntü duyma, -Kas gerginliği belirtilrti (seğirmeler, el titremeleri, güçsüzlik, kolay yorulma), -Aşırı uyarılma hali, - Düşünceyi yoğunlaştırma zorkuları, -Uykuya dalmakta veye sürdürmekte güçlük, -Bedensel belirtiler (avuç içinde terleme, ateş basması, ağız kuruluğu, boğaz düğümlenmesi, soluk almada güçlük, kalp çarpıntısı, sık idrara çıkma, görmede bulanıklık, uyuşma..vb)


Ayrıca intihar düşüncelerinin iyi sorgulanması gerektiğini ve özellikle de bunun HIV tanısı ile %40 artabildiğini kaydetti. Bu konuya da şöyle dikkat çekti: “Kişinin cümle içinde kullandığı, paylaştığı kelimelere dikkat edilmeli. İçerisindeki kırmızı bayrak niteliğindeki sözleri duymalı. Çünkü düşünceler plana dönüşebilir. Bu noktada mutlaka bir uzman desteğine yönlendirilmeli.”


Dr. Guliyev sunumunda Pozitif-iz Derneği temsilcisi Çiğdem Şimşek’in sözlü sunumunu yaptığı ‘HIV İle Yaşayan Bireylerde Psikolojik Dayanıklılık Ve Yaşam Kalitesi Arasındaki İlişkinin İncelenmesi’ çalışmasına atıfta bulunarak, özellikle HIV ile yaşayanlardaki psikolojik dayanıklılığın önemine dikkat çekti.


POZİTİF-İZ DERNEĞİ 3 POSTER ÇALIŞMASI İLE YER ALDI


Kongre süresinde Pozitif-iz Derneği’nin poster alanında yer alan çalışmaları şunlar oldu;

1) HIV İle Yaşayanların 2021 Yılı İçerisinde Maruz Bırakıldıkları Hah İhlalleri Raporu: Etkiniz AB Programı tarafından desteklenen çalışmada, 2021 yılı içerisinde HIV pozitiflerin yaşadığı damgalanma, ayrımcılık ve hak ihlalleri gözler önüne serildi.


2) HIV ile Yaşayanlarda Akran Danışmanlığının Etkisinin Araştırılması: HIV tanısı alan kişilerde akran desteğinin önemi ve başarısını veri ile destekleyen çalışma, Sivil Toplum HIV Konferansı #HIV2022Istanbul Mikro Araştırma Fonu tarafından desteklendi.


3) HIV Testi ve Tanı Sürecini Kolaylaştırma Projesi: Ücretsiz ve anonim olarak uygulanan HIV testi sonuçları ile davranış modellerinin ölçüldüğü çalışma Gilead tarafından desteklendi

KONGREDE POZİTİF-İZ DERNEĞİ STAND AÇTI


Kongre süresince açık kalan standımızda ise kitap ve broşürlerimizle yer aldık. Stant ziyaretçileri ile yürütülen çalışmalar konuşuldu. Yeni projeler için de adımlar atıldı.


TEŞEKKÜR


‘Türkiye HIV/AIDS Platformu’ başta olmak üzere, kongre başkanı Dr. Hayat Kumbasar’a, eş başkan Dr. Asuman İnan Şengöz’e, ilaç firmalarına ve organizasyonda emeği geçen herkese, başarılı bir kongre düzenledikleri için çok teşekkür ederiz.

Pozitif-iz Derneği olarak, Sivil Toplum Kuruluşlarına sağladıkları imkan ve söz hakkı için de özel olarak ayrıca teşekkür ederiz.


Kongre boyunca yoğun geçen tüm oturumlara katılarak, not tutan ve derleyen Pozitif-iz Derneği temsilcileri Çiğdem Şimşek, Önder Bora ve Ahmet Özkan’a da çok teşekkür ederiz.


Son Yazılar

Hepsini Gör

Comments


hiv tdvisinde yeni dönem